BPC LOASPor caiquesilva / setembro 6, 2025 Ficha de atendimentoPreencha as informações para análise de BPC-LOASNome Completo (Requerente)Data de NascimentoEstado CivilSolteiroCasado(a)Divorciado(a)Viúvo(a)ProfissãoRGCPFEndereçoNúmeroCEP / Código PostalO Requerente possui alguma deficiência ou impedimento de longo prazo?EscolherSimNãoQuestionário BPC DeficienteSelecione o(s) tipo(s) de deficiência ou impedimento.FísicaMentalIntelectualSensorialDescreva a CID, o nome e o histórico da deficiênciaEx: CID Q90, Sindrome de DownO Requerente depende do auxílio/ajuda de terceiros?EscolherSimNãoDescreva quais atividades o beneficiário depende de auxílio/ajuda.O requerente utiliza alguma adaptação?Próteses, órteses, aparelhos...EscolherSimNãoDescreva sobre a adaptaçãoPara que utiliza, como e porque.Selecione o(s) tipo(s) de barreira(s) enfrentada(s) pelo requerenteentrave, obstáculo, atitude ou comportamento que limite ou impeça a participação social da pessoa, bem como o gozo, a fruição e o exercício de seus direitos à acessibilidade, à liberdade de movimento e de expressão, à comunicação, ao acesso à informação, à compreensão, à circulação com segurança, entre outros.UrbanísticaArquitetônicaTransporteComunicaçãoTecnológicaPossui laudos/atestados médicos relativos a deficiência?EscolherSimNãoIrei providenciarEnviar arquivoCaso tenha em mãos, envie-nos o laudo médico para análiseArrastar e soltar (ou) Escolher os arquivosPossui despesas com medicamentos e/ou tratamentos?EscolherSimNãoDespesas Com MedicamentosMedicamento/TratamentoInforme o medicamento ou tratamentoValorUSDDados do conjunto familiarNumero de pessoas *Informe a quantidade de pessoas que residem na mesma residência, incluindo o requerente.Pessoas do grupo familiarInforme todas as pessoas que residem no mesmo larNome CompletoParentescoRequerenteCônjugeCompanheiro(a)Pai/MãeFilho(a)Irmão/IrmãPadrasto/MadrastaEnteado(a)OutroEstado CivilSolteiro(a)Casado(a)União EstávelDivorciado(a)Viuvo(a)RendaBRLFonte da rendaCarteira AssinadaAutônomo(a)EstágioBenefício do governoPensão AlimentíciaBenefício previdenciárioOutrosRenda Total FamiliarRenda por pessoaO grupo familiar esta cadastrado no CADÚNICO?SimNãoNão sei informarCadúnicoO cadastro no CADÚNICO foi criado ou está atualizado a menos de 2 anos?SimNãoResponsável FamiliarInforme o nome do responsável familiar no cadúnicoInformações complementaresInforme as condições do logradouro da residênciaEscolherRua asfaltadaRua sem asfaltoEscadaria/EscadãoTravessaVielaBecoOutrosA residência é própria?SimNãoA residência possui acabamento? (Reboco e pintura)SimNãoContatoInforme os dados abaixo para contato posteriorEndereço de E-mailTelefoneEnviar